Еда как боль, как тревога, как негативная реакция. Здесь важна история возникновения болезни: как кормили ребенка в детстве, что у него с пищеварением, есть ли реальные физиологические отклонения, способствующие непринятию еды. Психотерапевтическое воздействие будет направлено на разъяснение и укрепление позиций: осторожность и компетентность в вопросах еды и своего пищеварения это не отказ от еды.

Отдельно необходимо исследовать историю паттернов кормления: кормили насильно, шантажировали едой, заставляли доедать  и тд. Такие паттерны последовательно восстанавливаются, если больной и родственники «ничего не помнят» в ходе реконструкции в процессе терапии. Работа с паттернами насильного кормления в прошлом требует отдельной работы психотерапевта. Выросший ребенок продолжает проецировать насилие на те ситуации, где его давно уже нет или где они отдаленно напоминают о бОльшем насилии. Например: родитель заставляет закончить уроки, ребенок рассматривает ситуацию как насилие. Анорексия часто проявляется как семейный симптом в системах, где насилие является основой взаимодействия, где правит авторитарный родитель. Тогда понятно, что лечить паттерны еды- можно, но практически бесполезно. Отказ от еды- часто демонстрация протеста перед родительской авторитарностью или, наоборот, попустительством.

Голод как удовольствие, как победа, как достижение. Об анорексии говорят как о болезни с особым геном, который позволяет ощущать эйфорию в состоянии голода. Я действительно встречала такие утверждения даже у тех, кто не болеет анорексией. Дофаминовая эйфория, как мы знаем , характера также и в состоянии мании, когда больной может вообще сутками ничего не есть и не испытывать голода. Я бы не рассматривала это как особенность конкретного человека и особый ген, который надо найти, и тогда все проблемы будут разрешены. Скорее, это еще одна загадка человеческого мозга, о котором мы все еще мало что знаем. Кроме того, по словам самих больных анорексией, они мучаются от собственного голода.

Здесь терапевтическим направлением будет разъяснять болезненность удовольствия от голода, учить есть по потребности организма, и если потребность не испытывается (она попросту либо вытеснена либо отрицается), или как говорят, ощущения от тела потеряны, тело разучилось чувствовать голод, то учить снова испытывать голод и другие собственные ощущения и реагировать на голод кормлением. Сначала по часам, потом по шкалам голода/насыщения.

Режим кормления остается основной и решающей  направляющей в этой части терапии. Многие коучи и терапевты в области РПП по сути проделывают именно эту работу- обучают выросших детей правильно и регулярно питаться- ту работу, которую не смогла с ребенком проделать мать.

Остальное- не про еду.

Тело как враг, как урод. Работа с пространством. Дисморфофобия часто сопровождает анорексию.

Это дисморфофобическое расстройство в последнее время демонизируется, вводится в абсолют. Многие взрослые говорят, что они его испытывают. Фактически это пубертатное временное расстройство или фаза, через которую проходит каждый подросток, у которого быстро и видимо меняется тело. Конечно, скорость и легкость прохождения через фазу «гадкого утенка» будет зависеть у подростка от того, настолько он был ожидаем и любим своими родителями. Если ребенок уверен, что он прекрасен, и прекрасны его ножки, ручки, ушки, носик, как мы часто повторяем своим малышам, он проскользнем через подростковый дисморфофобизм незаметно для себя. Застревание в это фазе - это застревание в конфликтах пубертата. Они связаны с первым опытом отношении и разочарований. Выводить подростка из леса подростковой дисморфофобии надо методом разбора тех конфликтов , которые подросток не смог разрешить самостоятельно. Тело часто используется как прикрытие других страхов, прежде всего сексуальных, ведь отношения указывают нам в эту сторону.

Существуют подтвержденные сведения ( книга Татьяны Ребеко «Телесный опыт в структуре индивидуального знания»- книга для специалистов и трудна для усваивания), что у людей с расстройством пищевого поведения есть нарушения в пространственном мышлении, в ощущении как внутреннего пространства, так и внешних пространственных показателей. Они хуже ориентируются в пространстве, хуже складывают фигурки из кубиков и так далее. Но такие нарушения не следует принимать как аксиому или тупик. С пространством, внутренним и внешним, надо работать, в том числе в спорте, в танце, в любых физических упражнениях- не на износ, не на потерю калорий, а на осваивание пространства.

Особая история, когда взрослый человек, уже имевший опыт разных отношений, продолжает считать себя уродом или гадким утенком. Он как бы застрял в этой части в подростковом мышлении. Здесь  можно поискать признаки ОКР- обсессивности, и скорее всего они будут найдены, а с обсессивностью, как с симптомом активного торможения психотерапия уже давно научилась успешно работать в разных модальностях.

Но чаще я встречаю идею «я уродина» как прикрывающую отдельный страх или конфликт. Конечно, это часто конфликт телесно-сексуального характера. Нередко такой симптом является чисто истерическим, то есть работающим на интенсификацию отношений с ближайшим партнером. Как видно, даже дисморфофобию не следует воспринимать как окончательный и отдельный и тем более абсолютный диагноз, нужно различать из чего она выросла, чем питается и на чем держится.

Вторая причина застревания в периоде подростковой дисморфофобии: неготовность психики к фактическим изменениям реальности. Тело вырастает, а психика нет. Фактически психика больных анорексией фиксирована на пре-эдипальном периоде, то есть на возрасте до 6-7 лет, когда ребенок, проходящий сквозь эдипальный треугольник  учится самостоятельно вырабатывать нормы можно-нельзя/ хорошо-плохо. Ребенок с будущей анорексией испытывает колоссальную тревогу, которую он не может снять личным решением и тем более поступком. Так еда, поступающая внутрь тела, становится источником этой тревоги, так проще и ак понятнее разместить тревогу. Это символизирует всю глобальную тревогу к миру, к среде и к самому себе, не способному переработать сигналы этого мира. Отсюда максимализм, перфекционизм, пунктуальность на гране обсессивности, бесконейчное откладывание, то есть модная нынче прокрастинация.

 Обязательно ли анорексия как выход? Совсем нет! С таким же успехом это может быть булимия или переедание. На какой симптом падет выбор тела- зависит от личной истории. Символическое не обязательно еда, отходы тела также подходят как прекрасное символическое выражение неспособности принять мир и себя. И уже позднее, конечно, сексуальная функция  и способность строить отношения всех видов станут главной символической функцией, когда ребенок выберется  плена еды и тела.

Если ребенка кормили насильно, то большая вероятность, что он выберет отказ от еды. Если ребенка учили остерегаться ожирения и переедания, то он выберет переедание. Он может выбрать адаптивным поведением протестное поведение или аналогичное повеление. Суть в том, что тело не справляется с тревогой, не контейнирует и не перерабатывает ее, и тело это всем своим поведением заявляет об этом, находит символическое проявление своей неспособности.

Все тревога по поводу тела и его не-идеальности чаще всего отсылают нас к неспособности контейнировать тревоги и аффекты, в том числе сексуальное возбуждение. Когда сексуальное возбуждение вполне взрослое , а ум и психика детские, находятся детские способы решить проблему- запереть тело в клетке.

Дополнительно: болезнь как средство давления на родственников, как вторичная выгода. Внутренний конфликт и его разрешение.

Реальность-принять нельзя. Это самая сложная составная часть болезни. Именно она и приводит к драматичному концу, делающему анорексию одним из самых опасных  расстройств. « У меня все нормально, я всего лишь хочу немного похудеть»- так это звучит в устах больного. Больной не принимает болезни, не согласен, что он не адекватно воспринимает себя и саму опасность летального исхода.  Как известно, у анорексии довольно высокий уровень летального исхода, и смерть наступает, как правило, в результате истощения или от случайных инфекционных заболеваний, когда организм не в состоянии бороться с инфекцией.

Неспособность адекватно воспринимать реальность, то есть угрозу истощения и смерти, свое собственное состояние, является признаком пограничной организации личности. Если есть все вышеуказанные признаки болезни, но нет этого последнего, то больной анорексией имеет хорошие шансы «перерасти» болезнь или просто выскользнуть в какое-то ближайшее более адаптивное расстройство.

Если такое отсутствие критики наблюдают врачи, то в дело идут медицинские препараты, как правило нейролептического спектра. В дополнение к ним предлагаются антидепрессанты, в частности ингибиторы обратного захвата серотонина, которые помогают понизить уровень тревожности, улучшить сон и настроение.

Если наблюдается этот последний признак (отрицание реальности), если он превалирует и является доминантным, то анорексию могут диагностировать как часть шизофренического процесса, что очень грустно и совсем необязательно является правдой, отчасти потому, что шизофрению часто пере-диагностируют. Анорексия в запущенном состоянии действительно может вызывать изменение когнитивного процесса и уплощение аффекта. Поэтому крайне важно различать, насколько возможно добиться от пациента более адекватного восприятия реальности и возврату к прежнему богатству когнитивных  функций, восстановление мозга.

 На это работает длительная психотерапия (при условии ремиссии), прежде всего психоаналитическая, но специально предусмотренная для диагноза пограничное расстройство личности. Известен случай, описанный Отто Кернбергом в его книге «Тяжелые пограничные расстройства личности», когда больная была многажды диагностирована как шизофреник многими и разными психиатрами, но в течение длительной психоаналитической терапии ее диагноз был переформулирован как пограничное расстройство, а психоаналитическое лечение укрепило позиции больной в области реальности. Психотерапия была начата в условиях стационара с полного отказа от всякой фармацевтической поддержки ( 6 месяцев ежедневно в стационаре) и затем 3 года проводилась амбулаторно. Это говорится для понимания, насколько долго и тяжело, но все же лечится последний и самый опасный фактор, делающий анорексию собственно психиатрическим и опасным диагнозом.

Итак: анорексия не лечится только лишь исправлением пищевых паттернов, часто анорексия вообще не про еду и попадает в область съедобных расстройств по воле случая. Анорексия требует комплексного подхода даже в области фокуса и направления психотерапии, не считая контроля за физическим здоровьем тела больного. Методы и парадигмы психотерапии могут быть разные, их может быть несколько, как и  терапевтов, но самые главные и причинные факторы исправимы только в случае длительной и глубинной, то есть аналитической психотерапии.

Наконец, анорексия не может получить разрешение только лишь от таблеток или в результате краткосрочной консультации или вмешательства. Она требует длительной и всеобъемлющей работы пациента. Как я сказала ранее, подключение в терапию родственников желательно на любом этапе терапии, но очень часто мамы с папами считают, что у них-то все окей, это ребенок какой-то ненормальный: «исправьте мне его». Родители сбегают из терапии при первых попытках принять факт того, что у них не все нормально,  и тогда ребенку остается продолжать демонстрировать то, что он демонстрировал им и раньше.